FEOCROMOCITOMA

FEOCROMOCITOMA

Es un raro tumor del tejido de la glándula suprarrenal que provoca la secreción de demasiada epinefrina y norepinefrina, hormonas que controlan la frecuencia cardíaca, el metabolismo y la presión arterial.

 CAUSAS INCIDENCIAS FACT. DE RIESGO

qUn feocromocitoma puede presentarse como un tumor único o como más de una neoplasia

qpor lo general, se desarrolla en la médula (centro o núcleo) de una o ambas glándulas suprarrenales.

qEn raras ocasiones, este tipo de tumor se presenta por fuera de estas glándulas, usualmente en alguna otra parte del abdomen.

qMuy pocos feocromocitomas son cancerosos.

qLos tumores pueden presentarse a cualquier edad, pero son más comunes desde comienzos hasta la mitad de la adustez. 

ETIOPATOLOGIA

Los feocromocitomas son tumores de las células cromafines que se localizan en su mayor parte en la medula adrenal. Sin embargo, pueden encontrarse células cromafines en otras partes, en particular en el órgano de Zuckerkandl. Cuando son extra-adrenales la mayor parte de los feocromocitomas son malignos.
 Los datos existentes sobre series de pacientes con feocromocitoma esporádico muestran que la adrenal derecha es más frecuentemente afectada que la izquierda.
El tamaño del tumor oscila entre 3 y 5 cm (*), suelen ser de color gris y de consistencia blanda (*) . Microscópicamente se parecen a las células de las que proceden, estando las células tumorales separadas de la corteza adrenal por bandas de tejido fibroso (*)

La distinción patológica entre los feocromocitomas benignos y malignos no está muy clara. En varias series de pacientes la recurrencia ha sido del 10 al 46% lo que indicaría un porcentaje de malignidad relativamente alto. Los tumores malignos suelen ser mayores y de más peso pero el único criterio absoluto de malignidad es la presencia de tumores secundarios en sitios donde no suele haber células de cromafina. Curiosamente, los feocromocitomas benignos suelen mostrar un pleomorfismo nuclear más acentuado que los malignos. Los feocromocitomad malignos suelen mostrar más mitosis que los benignos pero la invasión capsular y vascular es similar para ambos. El análisis del ploidismo del DNA muestra un DNA diploide en los feocromocitomas benignos mientras que en los malignos puede ser aneuploide, tetraploide e incluso poliploide. También se ha observado un mayor expresión del neuropéptido Y en los tumores benignos (9 de 9 casos frente a 4/11 en el caso de feocromocitomas malignos)

SIGNOS Y SINTOMAS

          

Los pacientes con feocromocitoma presentan una serie de síntomas que van desde una hipertensión lábil moderada, hasta la muerte súbita por crisis hipertensiva

-Dolor abdominal

-Masa abdominal palpable

-Nauseas vomitos

-Contirpación

-Crisis de rubor (flusher)

-Perdida de peso

-Parestesias

-Dolor torácico

-Irritabilidad

-Nerviosismo

-Ansiedad

-Fatiga

-Palidez

-taquicardia

-Palpitaciones

Frecuencia cardíaca rápida

Hipotensión ortostatica

Dolor de cabeza intenso

Sudoración

Pérdida de peso

Temblor en las manos

Hipertensión arterial

Dificultad para dormir

Más o menos la mitad de los pacientes presentan intolerancia a los carbohidratos debido a la supresión de la insulina y a la estimulación de la glucosa hepática. Sin embargo, raras veces se requiere insulina y la intolerancia a los hidratos de carbono desaparece tan pronto el tumor es eliminado.

 

SIGNOS Y EXAMENES

El médico llevará a cabo un examen físico. Usted puede tener hipertensión arterial, frecuencia cardíaca rápida y fiebre durante un ataque de síntomas. Sus signos vitales pueden estar normales otras veces.

Los exámenes comprenden:

Tomografía computarizada del abdomen

Biopsia suprarrenal

Examen de catecolaminas en sangre

Examen de glucosa

Examen de metanefrina plasmática

Gammagrafía con MIBG

Resonancia magnética del abdomen

Catecolaminas en orina


Figura 1. A) Imagen de TC correspondiente a masa suprarenal izquierda.
B) RMN donde se aprecia lesión feocromocitoma izquierdo.
C) Estudio de suprarrenales con metayodobencilguanidina.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección (*) es la resección quirúrgica del tumor, lo que hace desaparecer usualmente la hipertensión

Antes de la operación es necesario controlar la presión arterial, utilizándose un a-bloqueante como la fenoxibenzamida y, si este no produce un efecto adecuado, con b-bloqueantes. La medicación se debe discontinuar la mañana de la cirugía. Administrar cloruro sódico isotónico como expansor del plasma.

La mortalidad es menor del 2% cuando intervienen un cirujano y un anestesista experimentados. Actualmente, se prefieren los métodos laparoscópicos cuando los tumores son inferiores a 8 cm. 

Figura 2. A) y B) Imágenes de cirugía abierta de feocromocitoma. Visión
en el campo quirúrgico y en el análisis macroscópico. C) y D) Cirugía laparoscópica
suprarrenal. Colocación de los trócares C) y disección de la vena suprarrenal D).

PRESENTACIÓN DE CASO

Se trata de una paciente femenina, de 28 años de edad, con antecedentes patológicos personales de Hipertensión Arterial (HTA) desde hace 3 años, sin tratamiento; refiere además habérsele diagnosticado soplo tipo funcional (no precisa otro dato al respecto) así como infección faringoamigdalina (hace 8 meses) con aislamiento por exudado y cultivo de estreptococo ß hemolítico, para lo cual llevó tratamiento con Penicilina Benzatinica. Desde hace un mes comienza con crisis hipertensivas frecuentes para las que ha sido medicada en el Servicio de Urgencias de su área de salud.

Encontrándose ingresada para estudio de HTA grave, refractaria a tratamiento en el Hospital Municipal de su localidad comienza con HTA diastólica de 120 mmHg, comienza a ser tratada con varias drogas antihipertensivas: Captopril, Nitroglicerina (NTG) y diuréticos de asa; pasadas 24 horas del inicio del cuadro comienza con cefalea intensa, vómitos y caída de la tensión arterial por lo que se repone volumen y se apoya con aminas presoras.

Se recibe en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el diagnóstico de: Estado de choque cardiogénico y con los siguientes elementos positivos al examen físico:

Mucosas: algo secas y ligeramente hipocoloreadas.

Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rápidos, de buen tono e intensidad; no se auscultan soplos; pulsos periféricos débiles y sincrónicos; discreto gradiente térmico distal. TA: 97/70 mmHg, FC: 142 lpm, Saturación de O2: 94%.

Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido globalmente, se auscultan estertores crepitantes en ambos campos pulmonares a predominio izquierdo, donde también se ausculta soplo tipo tubario. FR: 28 rpm.

Abdomen: plano, depresible, no se palpa visceromegalia. Ruidos hidroaéreos presentes.

Sistema Nervioso Central: conciente, orientada en tiempo, espacio y persona; no signos meníngeos.

Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado.

Se realiza abordaje venoso profundo, se inicia oxigenoterapia y se continúa con el apoyo hemodinámico mediante drogas vasoactivas; se inicia terapia antibiótica empírica ante el hallazgo de elementos clínicos y humorales de sepsis, con Ceftriaxona.

Se obtienen los siguientes resultados de estudios complementarios:

• Hbo.: 115 g/L
• Hto.: 0.38
• Leucocitos: 17.5 x 109 Granulocitos: 90.4% Linfocitos: 7.9% Monocitos: 1.7%
• Glucemia: 6.8 mmol/L
• TGO: 102.6 UI
• Creatinina: 133.9 mmol/L
• Gasometría: pH: 7.48 PaCO2: 22.6 mmHg PaO2: 85.7 mmHg SB: 20.0 mmol/L EB: 4.2 mmol/L Saturación de O2: 97.2%
• ECG: infradesnivel del ST en DII, DIII y aVf; signos de sobrecarga sistólica.

En las siguientes 24 horas, se observan en Rx de tórax lesiones inflamatorias en región del hemitórax izquierdo, la paciente presenta esputos con estrías sanguinolentas y se inicia terapia antimicrobiana con Meropenem y Vancomicina. La paciente mantiene tendencia a la hipotensión y taquiarritmia, así como discreta hipoxemia.

Se realiza Ecocardiograma negativo para vegetaciones valvulares y se concluye como corazón estructural y funcionalmente normal. En Ultrasonido de ambos riñones se confirma, hacia la proyección de la suprarrenal derecha una imagen nodular de baja ecogenicidad, de bordes regulares bien definidos.

A las 48 horas del ingreso comienza con cuadro de tos pertinaz, esputos hemoptoicos, disnea en aumento y desaturación de oxigeno a pesar de oxigenoterapia mantenida; al examen físico se auscultan estertores crepitantes en ambos tercios inferiores, y taquiarritmia mantenida. La disnea se intensifica y se instaura cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, se decide realizar intubación orotraqueal e iniciar ventilación mecánica (VM) en modalidad IPPV bajo efectos de sedación y relajación.

Posteriormente al inicio de la VM, se reciben resultados de laboratorio donde se muestran elementos de acidemia metabólica e hipernatremia, así como hipoxemia grave, con relación PaO2/FiO2 por debajo de 200; se inician maniobras de reclutamiento alveolar utilizando elevación continua de la PEEP. A las 6 horas aproximadamente hace una parada cardiorrespiratoria en asistolia. Se inician las maniobras de resucitación durante 7 minutos y finalmente la paciente retorna al ritmo espontáneo.

Tres horas después del evento la paciente se mantiene con apoyo de aminas vasoactivas, acoplada a VM en modalidad IPPV, con taquicardia, ritmo diurético moderado y afebril; se reciben los siguientes parámetros gasométricos:

pH: 7.40; PaCO2: 32.1 mmHg; PaO2: 89.5 mmHg; EB: 1.9 mmol/L; SB: 26.0 mmol/L; Sat. O2: 97.7%.

A las 12 horas de la parada la paciente presenta mejoría del ritmo cardiaco y del ritmo diurético; se mantiene alerta, cooperativa y con saturación de oxigeno de 98%. Mantiene los estertores crepitantes en el tercio inferior de ambos campos pulmonares y taquicardia moderada, se decide avanzar en la modalidad ventilatoria de la paciente iniciando CPAP. A las 24 horas de iniciada la ventilación mecánica, se decide la extubación de la paciente, con 95% de saturación de oxigeno y oxigeno suplementario, hemodinamia estable y discreta taquicardia sinusal.

Durante el cuarto día de evolución la paciente se mantiene con ligera tendencia a la hipotensión, disminuyen los estertores crepitantes bibasales, la expectoración es blanquecina y abundante, se mantiene con ventilación espontánea y adecuada saturación de oxigeno; se presentan episodios esporádicos descritos por la paciente como oleadas de calor, taquicardia, sudoración y se comprueba en la monitorización cardiovascular elevación de la frecuencia cardiaca y discreto aumento de la tensión arterial. Presenta signos humorales de insuficiencia hepática, por lo que se recalcula la dosis de Meropenem. Se decide realizar TAC abdominal simple y contrastado que muestra: lesión hiperdensa redondeada de contornos lisos en la proyección de la glándula suprarrenal derecha. Se tiñe intensamente con el medio de contraste con áreas en su interior de mayor vascularización y mide: 45 x 37 mm. No hay adenomegalias abdominales, riñones de características normales.

La evolución de la paciente continúa siendo estable durante los días subsiguientes por lo que se retira el apoyo hemodinámico. Al sexto día de estadía en la UCI el examen físico es prácticamente negativo y se observa tendencia al aumento de la tensión arterial diastólica de hasta 100 mmHg; el ritmo diurético es adecuado, se mantiene afebril y la formula leucocitaria tiende a regresar a la normalidad. En el séptimo día de evolución, se decide su traslado a Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM).

Con todos los elementos clínicos, las características de la hipertensión refractaria previa que lleva a un estado de Emergencia Hipertensiva, debutando como un cuadro de choque cardiogénico que conlleva evolutivamente a un PCRC, así como los hallazgos de las imágenes, nos planteamos el diagnóstico presuntivo de Feocromocitoma.

Durante su octavo día de estadía, segundo en UCIM, la paciente comienza con cuadro de HTA sistólica-diastólica, con sintomatología acompañante de cefalea intensa, sensación de calor acompañado de diaforesis, vómitos y dolor torácico. Se decide iniciar tratamiento con Fentolamina endovenosa, a mantener en jeringuilla perfusora y Terazocina: por la vía oral. En el noveno día de evolución de la paciente, se coordina su traslado al Hospital Hermanos Ameijeiras, previa coordinación con el Servicio de Endocrinología para concluir los estudios de la paciente y realizar la exéresis del tumor.

Durante la evolución y estadía de la paciente en el referido servicio, se realizan los siguientes estudios complementarios, previos al procedimiento quirúrgico:

• Hemograma con diferencial: Sin alteraciones.
• Glucemia: 4.4 mmol/L
• Creatinina: 64 µmol/L
• Coagulograma: TPC: 13 segundos; TPP: 14 segundos; K: 29 segundos
• TGO: 49 UI
• TGP: 33.6 Ul
• GGT: 46 UL
• Albúmina: 2.5 gr/L
• Colesterol: 4.1 mmol/L
• Triglicéridos: 1.1 mmol/L
• Urea: 5.4 mmol/L
• Calcio: 2.2 mmol/L
• Fósforo: 1.2 mmol/L
• AgS: negativo
• Serología: Hepatitis C: positiva
• HIV: negativo
• VDRL: negativa
• Gammagrafía tiroidea: Compatible con adenomatosis múltiple de la paratiroides.
• Cortisol: 233.1 mmol/L

TAC endovenoso: Se estudia el abdomen apreciándose masa tumoral de 4.4 x 3.9 cm., hacia la proyección de la glándula suprarrenal derecha, se realiza con el contraste con densidad de 118 UH asociándose con adenopatías regionales.

Ultrasonografía abdominal: nódulo sólido, ecogénico hacia la proyección de la suprarrenal derecha, de 3.64 x 4.14 cm., pobremente vascularizado para estudio Doppler, suprarrenal izquierda sin alteración.

Se decide realizar intervención quirúrgica, con preparación previa con alfa bloqueo y dexametasona.

Acto Quirúrgico: En el transoperatorio presentó hipertensión grave durante la manipulación del tumor que se trató enérgicamente con betabloqueadores y nitritos que solo cedió con la ligadura de la vena renal (una principal y 2 sucedáneas). AL finalizar la operación se le administra bolo de furosemida por oliguria; llega a recuperación intubada y acoplada a ventilador mecánico: Servo 900 C, con una TA de 96/65mmhg, SO2 100% y se le aporta volumen con coloides y cristaloides y se logra estabilidad hemodinámica. Se estabiliza tras tratamiento intensivo la TA: 110/60mmhg.

Operación realizada: Adrenalectomía derecha laparoscópica.

Informe de Anatomía Patológica: Adrenalectomía derecha (4.5 x 2): Feocromocitoma Adrenal de 4.5 cm., de diámetro mayor, con áreas de necrosis central.
Adenoma Cortical Suprarrenal de 0.6 cm.

DISCUSIÓN

La Hipertensión Arterial (HTA) es una enfermedad que afecta a más de un 20% de nuestra población. En el diagnóstico diferencial etiológico se debe tener en cuenta el estudio de una patología endocrina que se puede asociar hasta en el 0.1 - 1% de los casos, el feocromocitoma. La incidencia de esta patología es de dos casos por millón de habitantes. La alta incidencia de morbilidad e incluso de mortalidad que origina, y el hecho de que la mayoría sean curables quirúrgicamente hace que sea importante no demorar el diagnóstico. La hipertensión arterial es la manifestación más común, y los paroxismos hipertensivos, o crisis, en ocasiones alarmantes ocurren en la mitad de los pacientes.

Fue descrito por Frankel hace poco más de un siglo (1886) en las suprarrenales de un niño que murió de shock, aunque entonces se clasificó como un angiosarcoma y no se tuvo seguridad de su diagnóstico diferenciado hasta que en 1896 Menasse aplicó la cromoreacción de Henle para el diagnóstico histológico del tumor. Neusser asoció por primera vez este tumor con la hipertensión arterial y en 1892 Labbé y cols. lo relacionaron con la HTA paroxística. El primer diagnóstico clínico de la enfermedad lo realizaron en 1926 Vázquez y Donnelot.

El nombre de feocromocitoma se le debe a Pick (1909); mientras que Alezais y Peyron acuñan el nombre de paragangliomas para los tumores cuya localización era extraadrenal. En 1945 Rotch y Kuale establecen las pruebas necesarias para su diagnóstico y el primer tratamiento quirúrgico con éxito lo llevó a cabo Roux en 1926. En 1943 Hyman y Mencher describieron el primer caso de feocromocitoma bilateral y en 1961, Sipple describe su asociación con el carcinoma medular de tiroides en lo que luego ha sido conocido como neoplasia endocrina múltiple tipo II.

En adultos, el 80% de los feocromocitomas son unilaterales, fundamentalmente derechos el 10% bilaterales, y otro 10% extraadrenales. El 10% de los intraadrenales y el 30% de los de localización extraadrenal son malignos. La malignidad viene determinada por la invasión regional y las metástasis a distancia. Los feocromocitomas proceden generalmente de la médula adrenal, aunque pueden desarrollarse a partir de las células cromafines, en los ganglios simpáticos de abdomen y tórax y a lo largo de la aorta abdominal en el órgano de Zuckerland: feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas.

El feocromocitoma familiar supone un 5% de los casos, con herencia autosómica dominante y puede aparecer solo o asociado a neoplasias endocrinas múltiples tipo MEN IIa: S. de Sipple (Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitomas) o IIb (Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas fibrosos múltiples), neurofibromatosis de Von Recklinghausen o hemangioblastomatosis tipo von Hippel-Lindau. Los bilaterales se asocian a síndromes familiares, siendo éstos más metastásicos. Los feocromocitomas extraadrenales son de pequeño tamaño y la mayoría se localizan en el abdomen, asociados a ganglios mesentéricos y celíacos. El hígado es uno de los órganos en el que se puede asentar y constituye el segundo lugar en frecuencia de localización de metástasis tras el esqueleto.

La morbilidad y características clínicas de estos tumores se deben principalmente a la liberación de catecolaminas. Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante procesos muy similares a la médula adrenal. Son tumores no inervados, por lo que la liberación de catecolaminas no es debido a la estimulación nerviosa. Los mecanismos de la liberación de catecolaminas pueden estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y la necrosis dentro del tumor. La mayoría segregan norepinefrina y epinefrina, ésta en mayor proporción que la glándula adrenal.

Los efectos hemodinámicos más importantes y conocidos son la vasoconstricción (mediada por receptores alfa), vasodilatación (ß2) y aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (ß1). La norepinefrina produce vasoconstricción generalizada, con incremento de la presión arterial sistólica y diastólica. El gasto cardiaco y la frecuencia puede disminuir o no alterarse, pero las resistencias vasculares se incrementan. La epinefrina causa vasoconstricción generalizada en muchos lechos vasculares y también vasodilatación en otros. Aumenta la presión arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco, y no altera o disminuye la presión arterial diastólica. El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina secretado.

Aunque el feocromocitoma aparece a cualquier edad es más frecuente en jóvenes y en edad media, con ligera predominancia femenina. La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva, de forma paroxística y que puede sugerir convulsiones, ataques de ansiedad o la hipertensión arterial que no responde al tratamiento. Con menos frecuencia se presenta con hipotensión o estado de choque con relación de algún trauma o cirugía. De forma mayoritaria presentan la tríada de hipertensión, con cefalea, sudoración profusa y/o palpitaciones, en el 89% de los casos. La hipertensión arterial es la manifestación más común. En un 60% se presenta de forma mantenida, aunque es frecuente la labilidad tensional. La mitad de pacientes con hipertensión arterial mantenida presenta crisis o paroxismos. En el feocromocitoma la hipertensión es un proceso complejo influenciado por el Sistema Nervioso Simpático, las catecolaminas circulantes y por las respuestas cardiovasculares a las catecolaminas.

Los paroxismos o crisis constituyen un síndrome clínico explosivo que aparecen en un 50% de los pacientes. Para cada paciente concreto los síntomas son similares en cada ataque. Los episodios pueden ser frecuentes o esporádicos, presentándose cada vez con más frecuencia a medida que pasa el tiempo. Las crisis se presentan repentinamente, con duración de minutos u horas, pudiendo presentarse varias veces al día o una vez al mes. Típicamente la presión arterial está muy elevada y puede aparecer sudoración, palidez sobretodo en la cara, entumecimiento y frialdad de pies y manos, palpitaciones y cefaleas. Puede existir dolor en tórax o abdomen, náuseas y vómitos. Se suelen presentar taquicardias o arritmias. La crisis se desencadena por actividad que desplaza el contenido abdominal. El estrés psicológico no suele provocar la crisis. Son comunes las palpitaciones, ansiedad y temblores cuando el tumor produce gran cantidad de epinefrina. Los que producen puramente epinefrina pueden provocar un cuadro clínico similar al del choque séptico, con hipotensión, más que con hipertensión por vasodilatación periférica.

Puede presentarse opresión precordial o torácica, y alteraciones electrocardiográficas como inversión de la onda T y cambios en el ST debido al exceso de catecolaminas. Los mecanismos asociados a los cambios electrocardiográficos pueden ser debidos al efecto directo de las catecolaminas en los miocitos y el tejido de conducción. Las anomalías circulatorias y los efectos indirectos en el corazón como los cambios en las resistencias periféricas, las alteraciones electrolíticas como la hipopotasemia, por alteración del sistema renina-angiostensina y el incremento de la demanda miocárdica de oxígeno pueden facilitar cambios en el ECG y alteraciones en la función del miocardio. Se puede presentar infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, con incrementos de la CPK atribuibles al propio infarto o por rabdomiolisis, infartos cerebrales, en ocasiones asociados a infarto agudo de miocardio por hipoperfusión cerebral.

Además del daño cardiaco que se produce en el feocromocitoma se produce lesión pulmonar directa, con aparición de edema pulmonar tanto cardiogénico como no cardiogénico, que constituye en ocasiones una complicación grave, que puede requerir ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El edema pulmonar se produce por aumento de la presión pulmonar hidrostática debido a la constricción de los vasos postcapilares y canales linfáticos y por aumento de la permeabilidad microvascular.

La demostración bioquímica de la producción excesiva de catecolaminas es esencial en el diagnóstico del feocromocitoma. Se puede determinar la concentración plasmática de catecolaminas. Esta prueba que presenta bastantes limitaciones, ya que las situaciones de estrés y el mismo dolor que se desencadena al extraer la muestra pueden elevar los niveles, así como la presencia concomitante de otras patologías. Se ha propuesto como test diagnóstico la medición de niveles plasmáticos de metanefrinas, como alternativa a la medición de epinefrina o norepinefrina, con buenos resultados, aunque presenta algunos falsos positivos, en pacientes con algunas formas de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y algunas cardiopatías

La tomografía axial computarizada constituye el estándar de imagen para la localización del tumor, el que puede ser visualizado, en la mayoría de los casos: > 90% de las ocasiones, cuando el tumor supera 1 cm., de tamaño. 

Con la nueva generación de scanner, todavía se consigue mayor sensibilidad. Una dificultad estriba en la localización de los feocromocitomas extraadrenales, aunque la mayoría de ellos se encuentran en sitios predecibles. Otra desventaja es la incapacidad de distinguir el feocromocitoma de otras masas suprarrenales, como los adenomas. 

La Ecografía también se ha empleado, con buenos resultados en la localización del tumor, y puede constituir una alternativa aceptable en las pacientes embarazadas.